กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขัน

ที่ 040/63
วันที่ 28 พฤษภาคม 2563

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอสม.ควนขันร่วมกัน ต้านภัยไข้เลือดออก และโรคติดต่อต่อเนื่อง ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ตำบลควนขัน จำนวน 55,500.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ตำบลควนขัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 55,500.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนหลักประกันสุขภาพเพื่อชมรม อสม.ควนขัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิชัย สำเริง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและส่ิงแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 227,325.88 บาท (สองแสนสองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนันทา สมันตรัฐตำแหน่งนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 55,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาไล สุวรรณมณีตำแหน่งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 55,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศานติ มาราสาตำแหน่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 55,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูเร๊าะ จิเบ็ญจะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 31937989
ลงวันที่ 28 พฤษภาคม 2563
จำนวนเงิน 55,500.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพเพื่อชมรม อสม.ควนขัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศานติ มาราสา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขัน

ลงชื่อ
 
(
นางมาไล สุวรรณมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 55,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 55,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลัดดาวัลย์ จันทร์ทองผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน