กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองตากใบ

ที่ 13/2563
วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองตากใบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตากใบ และพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 236,180.00 บาท (สองแสนสามหมื่นหกพันหนึ่งร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,800.00 บาท (ห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอรัณย์ อารอมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอรัณย์ อารอมะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชนชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,613,082.79 บาท (สามล้านหกแสนหนึ่งหมื่นสามพันแปดสิบสองบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมัลวาซี ศิริฮาซันผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุเพียงพิศ แดงเตี้ยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวภา วัฒนชนม์หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลรักษาราชการแทนปลัดเทศบาลเมืองตากใบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนูซันตารา แวดือราแมนายกเทศมนตรีเมืองตากใบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 12368985
ลงวันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2563
จำนวนเงิน 5,800.00 บาท (ห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอรัณย์ อารอมะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนูซันตารา แวดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองตากใบ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวภา วัฒนชนม์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอซียาตี เจ๊ะมุนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน