กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเสาธง

ที่ 11/2563
วันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนเสาธง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเสาธง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการว่ายน้ำเป็นเล่นน้ำปลอดภัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัดเทศบาล จำนวน 32,576.00 บาท (สามหมื่นสองพันห้าร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัดเทศบาล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,576.00 บาท (สามหมื่นสองพันห้าร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลควนเสาธง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี เพียสุระ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 617,883.00 บาท (หกแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบสามบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางภิรมลักษณ์ ชุมทองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,576.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกฤตพร สกุลเด็นนักวิชาการการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนเสาธง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,576.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเพียรชัย เสวตโสธรปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,576.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหร้อหรีม นวลดำนายกเทศมนตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34326638
ลงวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2563
จำนวนเงิน 32,576.00 บาท (สามหมื่นสองพันห้าร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลควนเสาธง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013452944623
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหร้อหีม นวลดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรี

ลงชื่อ
 
(
นายเสกสรรค์ สีสอาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,576.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,576.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายหร้อหีม นวลดำประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนเสาธง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน