กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กายูคละ

ที่ 10/2563
วันที่ 14 สิงหาคม 2563

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กายูคละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังภาวะโภชนาการและส่งเสริมพัฒนาการเด็ก 0-5 ปี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านไม้ฝาด จำนวน 21,400.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านไม้ฝาด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,400.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสถานีอนามัยบ้านไม้ฝาด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาซีกีน ลอดิง
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 463,516.23 บาท (สี่แสนหกหมื่นสามพันห้าร้อยสิบหกบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชัชวาล ไพจิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซำซียะห์ จาราแวนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัชวาล ไพจิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ฮาริส มะรือสะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24880169
ลงวันที่ 14 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 21,400.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยบ้านไม้ฝาด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรา สาขาแว้ง บัญชีเลขที่ 018552823391
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ฮาริส มะรือสะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกายูคละ

ลงชื่อ
 
(
นางซำซียะห์ จาราแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซำซียะห์ จาราแวเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน