กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ่อตรุ

ที่ 66/2563
วันที่ 30 เมษายน 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ่อตรุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ่อตรุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนอุปกรณ์การออกกำลังกายชุมชนพังขามพัฒนา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชนพังขามพัฒนา จำนวน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชนพังขามพัฒนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานของชุมชนพังขามพัฒนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา เชื้อช่วยชู
)
กรรมการ/เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 439,948.34 บาท (สี่แสนสามหมื่นเก้าพันเก้าร้อยสี่สิบแปดบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปานจิตต์ ไหมงำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธันยพัฒน์ ภัทรศรีสงค์หัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ่อตรุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุภัทร รอดบนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบัญชา ภู่เพชร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานของชุมชนพังขามพัฒนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธันยพัฒน์ ภัทรศรีสงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายบัญชา ภู่เพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานบริหารกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิรภรณ์ บัวทองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน