กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหม่อม

ที่ 42/2563
วันที่ 25 สิงหาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหม่อม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพด้วยแอโรบิคและบาสโลบ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดนาหม่อม จำนวน 25,010.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดนาหม่อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,010.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนวัดนาหม่อม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอดิเทพ จันทมโณ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 430,783.82 บาท (สี่แสนสามหมื่นเจ็ดร้อยแปดสิบสามบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอดิเทพ จันทมโณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธรรศา รอดมินทร์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิเทพ จันทมโณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพล ศิริสวัสดิ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,010.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดนาหม่อม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพล ศิริสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอณัฐดา ขุนเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรัตถ์ อัครบันดลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน