กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกยาง

ที่ 007
วันที่ 8 มิถุนายน 2563

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกยาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านหนองเหม้า จำนวน 14,560.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านหนองเหม้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,560.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านหนองเหม้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกมล ไหมทอง
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 70,489.18 บาท (เจ็ดหมื่นสี่ร้อยแปดสิบเก้าบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาณิสรา โก้เอี้ยนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุขชีพ ศรีประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ ศรีชายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐนนท์ คงแก้วนายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,560.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านหนองเหม้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 257-2-40762-2
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐนนท์ คงแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง

ลงชื่อ
 
(
นายกมล ไหมทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาณิสรา โก้เอี้ยนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน