กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนทราย

ที่ 005
วันที่ 29 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมให้ความรู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดเสี่ยง ลดโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ในกลุ่มเสี่ยง ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านจันนา จำนวน 22,900.00 บาท (สองหมื่นสองพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านจันนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,900.00 บาท (สองหมื่นสองพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ (อสม.รพ.สต.บ้านจันนา) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนิศานาถ แก้วนุ้ย
)
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัดเทสบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 407,328.11 บาท (สี่แสนเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบแปดบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ดารกา รุยอ่อนนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธนัญญา ศิริวัฒน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโชค ทองชั้นปลัดเทศบาลตำบลดอนทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภพงศ์ ทองศรีนุ่นนายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,900.00 บาท (สองหมื่นสองพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ (อสม.รพ.สต.บ้านจันนา)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนขนุน บัญชีเลขที่ 012452649405
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภพงศ์ ทองศรีนุ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย

ลงชื่อ
 
(
นางธนัญญา ศิริวัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธนัญญา ศิริวัฒน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน