กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางปู

ที่ 14/0063
วันที่ 4 มีนาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางปุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางปู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19) เทศบาลตำบลบางปู อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี ปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมร่วมกับชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางปู จำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมร่วมกับชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางปู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,940.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางปู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีดา สาและ
)
คณะทำงานด้านการเงิน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,455,490.68 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนห้าหมื่นห้าพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิรันดร์ แวจูนาคณะทำงานด้านการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุวิภา ยอดรักหัวหน้าคณะทำงานด้านการเงิน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางปุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรศักดิ์ เบ็ญจวรรณเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบางปู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิอัฮหมัดลุตฟี นิเดร์หะนายกเทศมนตรีตำบลบางปู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,940.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางปู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิอัฮหมัดลุตฟี นิเดร์หะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบางปู

ลงชื่อ
 
(
นายนิรันดร์ แวจูนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีดา สาและคณะทำงานด้านการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน