กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา

ที่ 60306801010
วันที่ 22 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กสุขภาพดีได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บางตาวา จำนวน 26,230.00 บาท (สองหมื่นหกพันสองร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บางตาวา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,230.00 บาท (สองหมื่นหกพันสองร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพรพิไลประแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพรพิไลประแก้ว
)
ผอ.รพ.สต. บางตาวา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 630,029.76 บาท (หกแสนสามหมื่นยี่สิบเก้าบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริยากรสุวรรณ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,230.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะดาโอะดอเลาะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพรอำไพทองมณ๊การปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอมาน สะมาแอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08420610
ลงวันที่ 22 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 26,230.00 บาท (สองหมื่นหกพันสองร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางพรพิไลประแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010112838946
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพรอำไพ ทองมณีการ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอมาน สะมาแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,230.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,230.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะดาโอะ ดอเลาะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน