กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกรูด

ที่ 20/2563
วันที่ 27 มีนาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะกรูด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกรูด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ตรวจคัดกรองความดันเบาหวานประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป หมูที่ 4 บ้านนาค้อใต้ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสามสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมูที่ 4 บ้านนาค้อใต้ จำนวน 11,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสามสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมูที่ 4 บ้านนาค้อใต้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โครงการเงินพัฒนาสาธารณสุขมูลฐาน หมู่ 4 นาค้อใต้ ต.มะกรูด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธเนศ กาญจนบูรภิภพ
)
เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 793,940.56 บาท (เจ็ดแสนเก้าหมื่นสามพันเก้าร้อยสี่สิบบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมนัสชนก บัวสุวรรณนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายธเนศ กาญจนบูรภิภพเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะกรูด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธเนศ กาญจนบูรภิภพปลัดเทศบาลตำบลมะกรูด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี ดอเลาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการเงินพัฒนาสาธารณสุขมูลฐาน หมู่ 4 นาค้อใต้ ต.มะกรูด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาโคกโพธิ์ บัญชีเลขที่ 019112473223
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี ดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกณิการ์ แก้วเคียง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี ดอเลาะนายกเทศมนตรีตำบลมะกรูด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน