กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาลีอายร์

ที่ 03/2563
วันที่ 6 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาลีอายร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 17,880.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,880.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะห์ มี
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 236,033.63 บาท (สองแสนสามหมื่นหกพันสามสิบสามบาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะห์ มีรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,880.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะห์ มีรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกัญญา บุญทองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหามะ สารอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,880.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 01011-8-12632
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหามะ สารอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะห์ มี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,880.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีะห์ มีรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาลีอายร์
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน