กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชิงโค

ที่ 1/2563
วันที่ 17 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชิงโค ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลชิงโค จำนวน 94,032.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลชิงโค มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 94,032.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงโรงพยาบาลส่งเสริมตำบลชิงโค จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาภรณ์ ธิมาบุตร
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 733,663.27 บาท (เจ็ดแสนสามหมื่นสามพันหกร้อยหกสิบสามบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนพวรรณ กาฬมณีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 94,032.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนพวรรณ กาฬมณีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 94,032.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ อินทสโรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 94,032.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ อินทสโรปลัดอบต.ชิงโค ปฏิบัติหน้าที่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 94,032.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงโรงพยาบาลส่งเสริมตำบลชิงโค
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสิงหนคร บัญชีเลขที่ 7715000366
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ อินทสโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดอบต.ชิงโค ปฏิบัติหน้าที่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค

ลงชื่อ
 
(
นางอนงค์ มโนเรศ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชิงโค
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 94,032.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 94,032.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนพวรรณ กาฬมณีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน