กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ

ที่ 03/2563
วันที่ 4 มีนาคม 2563

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจากการทำงานของผู้ประกอบอาชีพอิสระ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มรักสุขภาพ จำนวน 24,300.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มรักสุขภาพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,300.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มรักสุขภาพ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางจีรณา กามิดีมา
)
ประธานกลุ่มรักสุขภาพ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 346,918.48 บาท (สามแสนสี่หมื่นหกพันเก้าร้อยสิบแปดบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพานะ เต๊ะหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นาวสาวฮูยีหม๊ะ หะมะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุอ์มาน แวกาจิรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลบาลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอเซะ เดะแอนายกเทศมนตรีตำบลบาลอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 32275748
ลงวันที่ 4 มีนาคม 2563
จำนวนเงิน 24,300.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มรักสุขภาพ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอเซะ เดะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ

ลงชื่อ
 
(
นางดียานา ประจงไสย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นาวสาวฮูยีหม๊ะ หะมะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน