กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กันตังใต้

ที่ 11/2563
วันที่ 31 มีนาคม 2563

เรียน นายก อบต.กันตังใต้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กันตังใต้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ป้องกันและแก้ไขปัญหากรณีเกิดโรคระบาดหรือภัยพิบัติฉุกเฉินในพื้นที่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 330,650.36 บาท (สามแสนสามหมื่นหกร้อยห้าสิบบาทสามสิบหกสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 207,440.00 บาท (สองแสนเจ็ดพันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลกันตังใต้ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรืองรัตน์ ขัตสากาญจน์
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.กันตังใต้
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 127,320.36 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุลัดดา กันตังกุลนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 207,440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐิตารีย์ นิชรัตน์กุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.กันตังใต้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 207,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปัญญา แดหวารองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.กันตังใต้
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 207,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ กันตังกุลนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกันตังใต้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08292766
ลงวันที่ 31 มีนาคม 2563
จำนวนเงิน 207,440.00 บาท (สองแสนเจ็ดพันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลกันตังใต้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 012572407795
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรืองรัตน์ ขัตสากาญจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกันตังใต้

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ กันตังกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกันตังใต้
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 207,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 207,440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐิตารีย์ นิชรัตน์กุลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน