กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดขนุน

ที่ 10/2563
วันที่ 10 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัดขนุน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)และการจัดทำหน้ากากอนามัยเพื่อป้องกันตนเอง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน จำนวน 219,200.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 219,200.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทัศวรรณ ขวัญหวาน
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,118,672.45 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนหนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยเจ็ดสิบสองบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางน้องนุช เพ็งจิตรเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 219,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประพินรัตน์ จงกลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 219,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัชรณัฏฐ์ ดุลยพัชร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 219,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัชรณัฏฐ์ ดุลยพัชร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 219,200.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลวัดขนุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพัชรฏฐ์ ดุลยพัชร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประพินรัตน์ จงกล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 219,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 219,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประพินรัตน์ จงกลประธานอนุกรรมการการเงิน การคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo