กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลรือเสาะ

ที่ 17/2563
วันที่ 22 กันยายน 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลรือเสาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลรือเสาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการดูแลผู้สูงอายุและผู้ป่วยติดเตียง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนสร้างสุข ผู้สูงวัย จำนวน 27,200.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนสร้างสุข ผู้สูงวัย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,200.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนสร้างสุข ผู้สูงวัย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์เดชา แก้วกระเศรษฐ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 286,644.46 บาท (สองแสนแปดหมื่นหกพันหกร้อยสี่สิบสี่บาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยามีละ มือแยผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาพร พ้นภัยหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลรือเสาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจตุพร ศรีสุวรรณรองปลัดเทศบาลตำบลรือเสาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิเชษฐ ไทยทองนุ่มนายกเทศมนตรีตำบลรือเสาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,200.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนสร้างสุข ผู้สูงวัย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิเชษฐ ไทยทองนุ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลรือเสาะ

ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์เดชา แก้วกระเศรษฐ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยามีละ มือแยเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน