กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเมืองรามันห์

ที่ 004
วันที่ 9 มีนาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเมืองรามันห์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหัุมปลายอวัยวะเพศชายในเด็กและเยาวชน เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ ประจำปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ จำนวน 70,700.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 70,700.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางโนรฮาวา บิลฮีม
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำาญการรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 782,776.43 บาท (เจ็ดแสนแปดหมื่นสองพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบหกบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาบีบ๊ะ เวชประสิทธิ์นักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 70,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีซัน อาลีมามะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเมืองรามันห์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 70,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 70,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิรัตน์ เสมอภาพ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 70,700.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลเมืองรามันห์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 70,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 70,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาบีบ๊ะ เวชประสิทธิ์นักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน