กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ

ที่ 63-L3036-05-02
วันที่ 10 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ จำนวน 49,900.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,900.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโซเฟีย มะแซ
)
ผู้อำนวยการกองคลัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 599,258.32 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นเก้าพันสองร้อยห้าสิบแปดบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ชรวิภวา ขุนทองผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโซเฟียมะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญ์นวพัชร จันทร์ประภาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลีอดุลย์อภิมุข
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 28689569
ลงวันที่ 10 มีนาคม 2563
จำนวนเงิน 49,900.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลี อดุลย์อภิมุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีขุนทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโซเฟียมะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน