กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะแต

ที่ 012/63
วันที่ 11 มีนาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะแต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะแต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังภาวะโภชนาการในเด็กก่อนวัยเรียน ปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านฆอรอราแม จำนวน 60,580.00 บาท (หกหมื่นห้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านฆอรอราแม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 60,580.00 บาท (หกหมื่นห้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านฆอรอราแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสากีเราะฮ์บือราเฮง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 857,815.96 บาท (แปดแสนห้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสิบห้าบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายบุญชัยดี เลิศไพบูลย์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 60,580.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบุญชัยดีเลิศไพบูลย์หัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะแต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 60,580.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญชัย ดีเลิศไพบูลย์ปลัดเทศบาลตำบลปะแต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 60,580.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ศรีสมบัติ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 60,580.00 บาท (หกหมื่นห้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านฆอรอราแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013612422827
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ศรีสมบัติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโรสณา แยนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายปกครอง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 60,580.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 60,580.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประภาพรณ์ พูนภักดีเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน