กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแพรกหา

ที่ 13/2560
วันที่ 26 เมษายน 2560

เรียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแพรกหา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแหล่งเรียนรู้สวนสมุนไพรคู่ชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลแพรกหา จำนวน 44,950.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลแพรกหา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,950.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ตำบลแพรกหา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 834,283.55 บาท (แปดแสนสามหมื่นสี่พันสองร้อยแปดสิบสามบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 44,950.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ตำบลแพรกหา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส.ควนขนุน บัญชีเลขที่ 020036563572
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน