กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนทราย

ที่ 008/60
วันที่ 22 มิถุนายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพผู้ดูแลเด็ก (Care giver) ในการสร้างเสริมสุขภาพช่องปากเด็กอายุ 0 - 3 ปี รุ่นที่ 2 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกทราย จำนวน 11,580.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโคกทราย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,580.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวธัญญาลักษณ์พรหมเพชร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพรศรี เพ็ชรตีบ
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการรักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 76,801.11 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันแปดร้อยหนึ่งบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางลักขณา เอียดทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,580.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัจนา รักนุ้ยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,580.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสัมภาษณ์ เหน็บบัวปลัดเทศบาลตำบลดอนทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,580.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ ช่วยมณีนายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18613182
ลงวันที่ 22 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 11,580.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวธัญญาลักษณ์พรหมเพชร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 0820143511
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสัมภาษณ์ เหน็บบัว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย

ลงชื่อ
 
(
นางพรศรีเพ็ชรตีบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,580.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,580.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัจนารักนุ้ยผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน