กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ

ที่ 60-04-003
วันที่ 21 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ/กิจกรรมการบริหารจัดการกองทุน/พัฒนาศักยภาพกรรมการ/และพัฒนาระบบบริหารจัดการ ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางสาวรัตติกาล พูนศิลป์ จำนวน 31,000.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางสาวรัตติกาล พูนศิลป์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรัตติกาลพูนศิลป์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตติกาล พูนศิลป์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 315,154.71 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบสี่บาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสวัสดิ์จันทร์พูลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะแอดาโอะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวรัตติกาลพูนศิลป์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 010112740494
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภรดาศิริรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นายมะแอดาโอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ขอเบิกเงินยืมเพื่อจ่ายเป็นค่าตอบเบี้ยประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ ในครั้งที่ 1/2560 วันที่ 25 กรกฎาคม 2560 จำนวน 11 คนๆละ 400 บาท เป็นเงิน 4400 บาท และครั้งที่2/2560 ในวันที่ 26 กันยายน 2560จำนวน 17 คนๆละ 400 บาท6800 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 11200 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน