กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อ่าวตง

ที่ 22/2563
วันที่ 17 มีนาคม 2563

เรียน นายก อบต.อ่าวตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อ่าวตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ ด้วยวิธีเต้นแอโรบิค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 10 จำนวน 26,812.00 บาท (สองหมื่นหกพันแปดร้อยสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 10 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,812.00 บาท (สองหมื่นหกพันแปดร้อยสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.หมู่ที่ 10 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรวิวรรณ รามอินทร์
)
ประธานชมรม อสม.หมู่ที่ 10
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 669,480.36 บาท (หกแสนหกหมื่นเก้าพันสี่ร้อยแปดสิบบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสมพิศ พรหมณาหัวหน้าส่วนการคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,812.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมพิศ พรหมณาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.อ่าวตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,812.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ หอมแก้วรอง ปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.อ่าวตง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,812.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิเดช ชูจิตรชื่น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,812.00 บาท (สองหมื่นหกพันแปดร้อยสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.หมู่ที่ 10
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิเดช ชูจิตรชื่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสมพิศ พรหมณา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี/ผู้ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,812.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,812.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิเดช ชูจิตรชื่นนายก อบต.อ่าวตง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน