กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางรัก

ที่ 15/2563
วันที่ 18 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางรัก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กบางรักรอดปลอดภัยจากการจมน้ำ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ต.บางรัก จำนวน 12,428.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ต.บางรัก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,428.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ต.บางรัก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปรีดา รัตนเกษร
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 346,118.50 บาท (สามแสนสี่หมื่นหกพันหนึ่งร้อยสิบแปดบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปนัดดา ท่าจีนนักวิชาการเงินและบัญชีปฎิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,428.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเมตตา ไกรเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,428.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ แก้วพิทยาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,428.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชลัต สุรินทร์รัตน์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,428.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ต.บางรัก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572678239
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชลัต สุรินทร์รัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเมตตา ไกรเทพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,428.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,428.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเมตตา ไกรเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน