กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ

ที่ 003/2563
วันที่ 24 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดูแล เฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคติดต่อเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19) ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.ลุโบะสาวอ จำนวน 43,510.00 บาท (สี่หมื่นสามพันห้าร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.ลุโบะสาวอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 43,510.00 บาท (สี่หมื่นสามพันห้าร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม. รพสต.ลุโบะสาวอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานาพ ราคุ
)
เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 732,662.45 บาท (เจ็ดแสนสามหมื่นสองพันหกร้อยหกสิบสองบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเน๊าะ นิซาแยนักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 43,510.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน สาเมาะรองปลัด อบต.ลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 43,510.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานาพ ราคุปลัด อบต.ลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 43,510.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจ๊ะแวนายก อบต.ลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 32856462
ลงวันที่ 24 มีนาคม 2563
จำนวนเงิน 43,510.00 บาท (สี่หมื่นสามพันห้าร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. รพสต.ลุโบะสาวอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ลุโบะสาวอ

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน สาเมาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 43,510.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 43,510.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบูคอรี สะโตเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน