กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แดนสงวน

ที่ 4/2563
วันที่ 20 มีนาคม 2563

เรียน นายก อบต.แดนสงวน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แดนสงวน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันโรคติดต่อเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.แดนสงวน จำนวน 19,020.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.แดนสงวน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,020.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.แดนสงวน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางขนิษฐา ขาวหนูนา
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 183,295.97 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นสามพันสองร้อยเก้าสิบห้าบาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรนุชจันทร์ทองหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา กิจการผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.แดนสงวน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ถิ่นนุ้ยรองปลัดอบต.รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแดนสงวน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสายัณห์ สวัสดิ์ยานนท์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,020.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อบต.แดนสงวน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสายัณห์ สวัสดิ์ยานนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสมศํกดิ์ ถิ่นนุ้ย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ถิ่นนุ้ยรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน