กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควน

ที่ 63-L2990-4-01
วันที่ 12 พฤษภาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลควน ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบลควน จำนวน 48,600.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบลควน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,750.00 บาท (สองหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมูสตอปา หะยีมูน๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูสตอปา หะยีมูน๊ะ
)
กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 186,764.02 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นหกพันเจ็ดร้อยหกสิบสี่บาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายยุซรี ซูสารอประธานเบิกจ่ายเงินกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุขุมา อินทฤทธิ์หัวหน้าสำนักปลัด รก.ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอวี ดือราแมผอ.กองการศึกษารักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยุซรี ซูสารอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 19331066
ลงวันที่ 12 พฤษภาคม 2563
จำนวนเงิน 25,750.00 บาท (สองหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมูสตอปา หะยีมูน๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา พุกจีน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมุสตอปา หะยีมูน๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขากองทุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุขุมา อินทฤทธิ์หัวหน้าสำนักปลัด รก.ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน