กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกโพธิ์

ที่ 1/60
วันที่ 21 มิถุนายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมการปลูกและการกินผักปลอดสารพิษพิชิตโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน จำนวน 82,800.00 บาท (แปดหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 82,800.00 บาท (แปดหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่ม อสม.รพ.สต. บ้านสามยอด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,534,674.49 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนสามหมื่นสี่พันหกร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติปลัดองค์การบริหารส่นตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 82,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิวาขวัญ ดวงแก้วนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 82,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 82,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะหมัด สามะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 82,800.00 บาท (แปดหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่ม อสม.รพ.สต. บ้านสามยอด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาโคกโพธิ์บัญชีเลขที่ 019112495742
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะหมัด สามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์

ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 82,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 82,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิวาขวัญ ดวงแก้วนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน