กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกสะตอ

ที่ 010
วันที่ 13 สิงหาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกสะตอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกสะตอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพแม่และเด็ก ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกสะตอ จำนวน 56,000.00 บาท (ห้าหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกสะตอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 56,000.00 บาท (ห้าหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกสะตอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอิศรา มณีโสะ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกสะตอ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 321,783.93 บาท (สามแสนสองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยแปดสิบสามบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายปรีดี ปัตตานีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 56,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปรีดี ปัตตานีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกสะตอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 56,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิศรา มณีโสะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกสะตอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 56,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดอรอแม ตาเย๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกสะตอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 29799950
ลงวันที่ 13 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 56,000.00 บาท (ห้าหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกสะตอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดอรอแม ตาเย๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกสะตอ

ลงชื่อ
 
(
นายอิศรา มณีโสะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกสะตอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 56,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 56,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปรีดี ปัตตานีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน