กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยี่งอ

ที่ 4/2560
วันที่ 5 มิถุนายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยี่งอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยี่งอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝึกทักษะกีฬาฟุตบอลภาคฤดูร้อน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมฟุตบอลยือรีงา เทศบาลตำบลยี่งอ จำนวน 32,750.00 บาท (สามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมฟุตบอลยือรีงา เทศบาลตำบลยี่งอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,750.00 บาท (สามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ว่าที่ร้อยตรีสุริน อาแว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุพินณี อาแว
)
อนุกรรมการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 564,788.28 บาท (ห้าแสนหกหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยแปดสิบแปดบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายรุสตาร์ การีมาแซผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายรุสตาร์ การีมาแซผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยี่งอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฐิติพันธุ์ บุญเพิ่มปลัดเทศบาลตำบลยี่งอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรังสฤษฎ์ ราชมุกดานายก เทศมนตรีตำบลยี่งอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 15559213
ลงวันที่ 5 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 32,750.00 บาท (สามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ว่าที่ร้อยตรีสุริน อาแว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 055-2-93810-4
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรังสฤษฎ์ ราชมุกดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลยี่งอ

ลงชื่อ
 
(
นายรุสตาร์ การีมาแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางญาสุมินทร์ อาแวเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน