กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ

ที่ 5/2563
วันที่ 16 กันยายน 2563

เรียน นายก อบต.จะแนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อบรมให้ความรู้การส่งเสริมสุขภาพจิตในครอบครัวเลี้ยงเดียว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มพัฒนาสตรีตำบลจะแนะ จำนวน 46,065.00 บาท (สี่หมื่นหกพันหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มพัฒนาสตรีตำบลจะแนะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 46,065.00 บาท (สี่หมื่นหกพันหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มพัฒนาสตรีตำบลจะแนะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอาซิ อาแซ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,541,519.86 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนสี่หมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสิบเก้าบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายแวอาลี เด่นดารากรรมการและเลขากองทุนฯ อบต.จะแนะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 46,065.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลธิชา บินเจ๊ะแวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.จะแนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 46,065.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอาลี เด่นดารากรรมการและเลขากองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 46,065.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสาอุดี บาโด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34831367
ลงวันที่ 16 กันยายน 2563
จำนวนเงิน 46,065.00 บาท (สี่หมื่นหกพันหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มพัฒนาสตรีตำบลจะแนะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะสาอุดี บาโด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชลธิชา บินเจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 46,065.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 46,065.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลธิชา บินเจ๊ะแวผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน