กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บ่อแดง

ที่ 2/2563
วันที่ 26 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บ่อแดง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม พลังคนไทยร่วมใจป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019(COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง จำนวน 112,550.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 112,550.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีย์ สุกแป้น
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 413,895.71 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยเก้าสิบห้าบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐธิดาสุราตะโกนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 112,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปพิชญา บุญยวรรณ์รองปลัดรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 112,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา บูลพิไชยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 112,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนอ จิตมานะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 342825692
ลงวันที่ 26 มีนาคม 2563
จำนวนเงิน 112,550.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสนอ จิตมานะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปพิชญา บุญยวรรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 112,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 112,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐธิดาสุราตะโกนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน