กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง

ที่ 30/2563
วันที่ 27 มีนาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสมหวัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 ( COVID -19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลสมหวัง จำนวน 30,930.00 บาท (สามหมื่นเก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลสมหวัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,930.00 บาท (สามหมื่นเก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลสมหวัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรุณี ปราบกรี
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 103,440.07 บาท (หนึ่งแสนสามพันสี่ร้อยสี่สิบบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางราวดี ทองรอดหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,930.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ หนูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสมหวัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤษกร บุษบงก์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางมณฑารักษ์ เกตุแสง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,930.00 บาท (สามหมื่นเก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลสมหวัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางมณฑารักษ์ เกตุแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางราวดี ทองรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,930.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ หนูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ผู้รับเงิน ผู้มีอำนาจเบิกจ่ายเงินของเทศบาล ตำบลสมหวัง
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน