กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางดี

ที่ 04/2563
วันที่ 1 เมษายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางดี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลบางดีเพื่อการดำเนินงานอย่างมีประสิทธิภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลบางดี จำนวน 80,200.00 บาท (แปดหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลบางดี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,925.00 บาท (สองพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลบางดี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุตประวีณ์ ด้วงจีน
)
นักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 648,737.51 บาท (หกแสนสี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยสามสิบเจ็ดบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนงเยาว์ สิทธิชัยเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา รัตนพันธ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางดี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสัมพันธ์ เลิศประดับพรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางดี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนิท ชูเมือง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,925.00 บาท (สองพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลบางดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572944694
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสัมพันธ์ เลิศประดับพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา รัตนพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนัยนา กลับขันนักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน