กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต

ที่ 36/2560
วันที่ 21 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์คัดกรองมะเร็งเต้านม/มะเร็งปากมดลูก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ไอสะเตีย จำนวน 36,000.00 บาท (สามหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ไอสะเตีย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,000.00 บาท (สามหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวต่วนหม๊ะสาวนิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายแวดอเลาะยูโซะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 373,111.49 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นสามพันหนึ่งร้อยสิบเอ็ดบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางไซตง ตะโล๊ะโกนักวิชาการคลังชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสลามา ยีเฮ็งรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชาญ เจตมหันต์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
มนัสวี ยิ่งสุขสกุลนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 36,000.00 บาท (สามหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวต่วนหม๊ะสาวนิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
มนัสวี ยิ่งสุขสกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต

ลงชื่อ
 
(
นางสลามา ยีเฮ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน