กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สนามชัย

ที่ 08/2563
วันที่ 7 เมษายน 2563

เรียน นายก อบต.สนามชัย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สนามชัย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลสนามชัย จำนวน 83,800.00 บาท (แปดหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลสนามชัย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 83,800.00 บาท (แปดหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลสนามชัย โดยนางวรรณี เกตตะพันธ์ และนางเสาวลักษณ์ เกตตะพันธ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอารมย์ กบิลพัตร
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 166,417.34 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นหกพันสี่ร้อยสิบเจ็ดบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทวี ปานรังษีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 83,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทวี ปานรังษีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.สนามชัย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 83,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกตสรี ชูแก้วรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.สนามชัย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 83,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
เสนอ เพชรประดับนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสนามชัย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23380291
ลงวันที่ 7 เมษายน 2563
จำนวนเงิน 83,800.00 บาท (แปดหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลสนามชัย โดยนางวรรณี เกตตะพันธ์ และนางเสาวลักษณ์ เกตตะพันธ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
เสนอ เพชรประดับ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสนามชัย

ลงชื่อ
 
(
นางอารมย์ กบิลพัตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 83,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 83,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทวี ปานรังษีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน