กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง

ที่ 027/2563
วันที่ 7 เมษายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) หมู่ที่ 2 บ้านท่าแลหลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 2 บ้านท่าแลหลา จำนวน 22,840.00 บาท (สองหมื่นสองพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 2 บ้านท่าแลหลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,840.00 บาท (สองหมื่นสองพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 2 บ้านท่าแลหลา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายลิขิต อังศุภานิช
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 755,121.07 บาท (เจ็ดแสนห้าหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบเอ็ดบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี โอมณีผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
สิบเอกสุทิน หมูดเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีสุกล พรหมรักษ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุพงศ์แสน ประทีปรัศมี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,840.00 บาท (สองหมื่นสองพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 2 บ้านท่าแลหลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสำลี ลัคนาวงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติศักดิ์ สุวรรณรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
สิบเอกสุทิน หมูดเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน