กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะเสยะวอ

ที่ 5/63
วันที่ 9 เมษายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะเสยะวอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดทำหน้ากากอนามัยระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ จำนวน 80,640.00 บาท (แปดหมื่นหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 80,640.00 บาท (แปดหมื่นหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ (กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวันอัดดนาล วรพิทักษ์นนท์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 939,426.01 บาท (เก้าแสนสามหมื่นเก้าพันสี่ร้อยยี่สิบหกบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมารานี ดาโอะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 80,640.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพาตีเราะ มากาลียาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 80,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวานิตา หะยีเจะแวปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 80,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมะ บูละนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 80,640.00 บาท (แปดหมื่นหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ (กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะมะ บูละ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ

ลงชื่อ
 
(
นางมารานี ดาโอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะเสยะวอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 80,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 80,640.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพาตีเราะ มากาลียาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน