กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน

ที่ 63-l4123-02-21
วันที่ 15 เมษายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อสม.เคาะประตูบ้าน ต้านโรคโควิด-19 (63-l4123-02-21) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.บ้านทรายแก้ว จำนวน 18,660.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.บ้านทรายแก้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,660.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อสม.บ้านทรายแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปวีร มีทรัพย์
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,747,897.23 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดแสนสี่หมื่นเจ็ดพันแปดร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโนตำแหน่งผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,660.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโนเลขานุการสำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโนรองปลัด อบต.ตลิ่งชัน รักษาราชการแทนปลัด อบต.ตลิ่งชัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกามิน มุซิ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,660.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม.บ้านทรายแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกามิน มุซิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,660.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,660.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
กามิน มุซิประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน