กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา

ที่ 8
วันที่ 23 เมษายน 2563

เรียน นายก อบต.สะดาวา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ร่วมมือ ร่วมใจ ป้องกันการแพร่ระบาดของโรคไวรัสโคโรนา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 200,000.00 บาท (สองแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,090.00 บาท (สองหมื่นสองพันเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ ดือราแม
)
รองปลัด อบต. รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,032,842.89 บาท (หนึ่งล้านสามหมื่นสองพันแปดร้อยสี่สิบสองบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรีน เบญแวดาโอ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,090.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอฮานี นิลพันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.สะดาวา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,090.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ ดือราแมรองปลัด อบต. รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,090.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิมล เจ๊ะอุบง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 3723006
ลงวันที่ 23 เมษายน 2563
จำนวนเงิน 22,090.00 บาท (สองหมื่นสองพันเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิมล เจ๊ะอุบง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ ดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต. รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,090.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,090.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรีน เบญแวดาโอ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน