กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุรู

ที่ 0009/2563
วันที่ 19 พฤษภาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุรู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังและป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า ศพด.บ้านปะลุรู ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านปะลุรู จำนวน 11,013.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านปะลุรู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,013.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสิบสามบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านปะลุรู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะนาเซ ดาโอ๊ะ
)
เจ้าพนักงานป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,661,954.38 บาท (หนึ่งล้านหกแสนหกหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยห้าสิบสี่บาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโสภา สาอะนักวิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,013.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอรพิน คงทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,013.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเตือนจิตต์ ไพจิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,013.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม สาอะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,013.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสิบสามบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านปะลุรู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม สาอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางอรพิน คงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,013.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,013.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางคณิชชา สาลัยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน