กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกยาง

ที่ 003
วันที่ 8 มิถุนายน 2563

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกยาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกัน แก้ไขปัญหายาเสพติดและอบายมุขด้วยจิตที่เข้มแข็ง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านบ้านโคกยาง จำนวน 42,940.00 บาท (สี่หมื่นสองพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านบ้านโคกยาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 42,940.00 บาท (สี่หมื่นสองพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านบ้านโคกยาง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกมล ไหมทอง
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 133,349.18 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสามพันสามร้อยสี่สิบเก้าบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาณิสรา โก้เอี้ยนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 42,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุขชีพ ศรีประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 42,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ ศรีชายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 42,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐนนท์ คงแก้วนายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 42,940.00 บาท (สี่หมื่นสองพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านบ้านโคกยาง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐนนท์ คงแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง

ลงชื่อ
 
(
นายกมล ไหมทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 42,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 42,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาณิสรา โก้เอี้ยนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน