กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสะกอม

ที่ 03
วันที่ 15 เมษายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสะกอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการมาตรการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม จำนวน 85,360.00 บาท (แปดหมื่นห้าพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 85,360.00 บาท (แปดหมื่นห้าพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิลวัลย์ ติเอียดย่อ
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 396,509.92 บาท (สามแสนเก้าหมื่นหกพันห้าร้อยเก้าบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
จ.อ.นภดล อุนตรีจันทร์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 85,360.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอราดี เบ็นหรีมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 85,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ.อ.นภดล อุนตรีจันทร์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 85,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเมต ติเอียดย่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 85,360.00 บาท (แปดหมื่นห้าพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเมต ติเอียดย่อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา แยนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 85,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 85,360.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเมต ติเอียดย่อนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน