กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโล๊ะหะลอ

ที่ 63-L4158-5-02
วันที่ 21 เมษายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโล๊ะหะลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวัง คัดกรอง กลุ่มเสี่ยง โรติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ จำนวน 228,528.00 บาท (สองแสนสองหมื่นแปดพันห้าร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 228,528.00 บาท (สองแสนสองหมื่นแปดพันห้าร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายยากรีเจะเม๊าะ
)
เจ้าพนักงานพัฒนาชุมชนชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,615,623.22 บาท (หนึ่งล้านหกแสนหนึ่งหมื่นห้าพันหกร้อยยี่สิบสามบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทราพร ส่องแสงกล้าเจ้าพนักงานธุรการรักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 228,528.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเพียงพิศลอยเมฆผู้อำนายการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 228,528.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีดามะเต๊ะรองปลัดอบต.รักษาราชการแทนปลัดอบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 228,528.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะโซ๊ะมะเต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 228,528.00 บาท (สองแสนสองหมื่นแปดพันห้าร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะโซ๊ะมะเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีดามะเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดอบต.รักษาราชการแทนปลัดอบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 228,528.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 228,528.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเพียงพิศ ลอยเมฆผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน