กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีบรรพต

ที่ 07/2563
วันที่ 21 เมษายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศรีบรรพต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรอง ป้องกันและระงับการระบาดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลศรีบรรพต จำนวน 92,305.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันสามร้อยห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลศรีบรรพต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 92,305.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันสามร้อยห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ตำบลศรีบรรพต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไซนะห์ ศาสน์พิสุทธิกุล
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,367,170.07 บาท (หนึ่งล้านสามแสนหกหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสุไลมาน แวสานิหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 92,305.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีฮา หะยีอาแวผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 92,305.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซาอุยะ ยาเซาะผู้อำนวยการกองการศึกษาฯ รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ศรีบรรพต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 92,305.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอูเซ็ง ยะโก๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5908958
ลงวันที่ 21 เมษายน 2563
จำนวนเงิน 92,305.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันสามร้อยห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ตำบลศรีบรรพต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอูเซ็ง ยะโก๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลศรีบรรพต

ลงชื่อ
 
(
นายสุไลมาน แวสานิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 92,305.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 92,305.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอูเซ็ง ยะโก๊ะนายก อบต.ศรีบรรพต
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน