กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกทราย

ที่ 17/2563
วันที่ 21 พฤษภาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกำจัดขยะในครัวเรือนถูกวิธีไม่มีแหล่งเพาะพันธ์พาหะนำโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควนเพ็ง จำนวน 26,700.00 บาท (สองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควนเพ็ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,700.00 บาท (สองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควนเพ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จุลแก้ว
)
นักจัดการงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 816,765.25 บาท (แปดแสนหนึ่งหมื่นหกพันเจ็ดร้อยหกสิบห้าบาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จุลแก้วนักจัดการงานทั่วไป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรพร หนูนุ่นนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ขจรพงศ์ มีขำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ขจรพงศ์ มีขำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,700.00 บาท (สองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควนเพ็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ขจรพงศ์ มีขำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรพร หนูนุ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศรัณย์ จุลแก้วนักจัดการงานทั่วไป
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน