กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะแมเราะ

ที่ 8/2560
วันที่ 13 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะแมเราะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการมหกรรมสุขภาพโรคไม่ติดต่อ บูรณาการ สานพลัง ลดเสี่ยง ลดภาวะแทรกซ้อน ตำบลตาเนาะแมเราะ ปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านมาลา จำนวน 64,850.00 บาท (หกหมื่นสี่พันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านมาลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 64,850.00 บาท (หกหมื่นสี่พันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวรลักษณ์ นิ่มนวล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา สวนจันทร์
)
รองปลัดอบต.รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 251,518.35 บาท (สองแสนห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสิบแปดบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภัสพร อินทรสกุลเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 64,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดวงใจ สิงห์ศักดิ์ตระกูลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 64,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานิตย์ นิ่มนวลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 64,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิรัต แซ่ตันนายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13887379
ลงวันที่ 13 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 64,850.00 บาท (หกหมื่นสี่พันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางวรลักษณ์ นิ่มนวล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาเบตงบัญชีเลขที่ 820135108
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิรัต แซ่ตัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะแมเราะ

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา สวนจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดอบต. รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 64,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 64,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา สวนจันทร์รองปลัดอบต.รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน