กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาบินหลา

ที่ 2/2560
วันที่ 12 มิถุนายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาบินหลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาบินหลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเสริมทักษะ อสม.เพื่อส่งเสริมพัฒนาการและโภชนาการเด็ก 0-5 ปี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลนาบินหลา จำนวน 10,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลนาบินหลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพิธุกานต์มาตรน้อย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายภราดร ลั่นสิน
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 247,846.03 บาท (สองแสนสี่หมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสี่สิบหกบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์นวลสุวรรณเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสร้อยศรีพลนาคผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาบินหลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชาญนาเกลือปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาบินหลา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางหนูเนียนดำจุตินายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาบินหลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 17673711
ลงวันที่ 12 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 10,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางพิธุกานต์มาตรน้อย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร/สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572669305
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางหนูเนียนดำจุติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาบินหลา

ลงชื่อ
 
(
นางสร้อยศรีพลนาค
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายภราดรลั่นสินนักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน