กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกโพธิ์

ที่ 2/2563
วันที่ 9 มิถุนายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ชุมชนตำบลโคกโพธิ์ร่วมใจป้องกันโรคไข้เลือดออกปี 63 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลโคกโพธิ์ จำนวน 293,500.00 บาท (สองแสนเก้าหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลโคกโพธิ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 293,500.00 บาท (สองแสนเก้าหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ตำบลโคกโพธิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชูแข หน่อทอง
)
นักพัฒนาชุมชนปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,170,401.49 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสี่ร้อยหนึ่งบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ แก้วทองประคำผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่นตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 293,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิวาขวัญ ดวงแก้วนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 293,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ แก้วทองประคำผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 293,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะหมัด สามะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 293,500.00 บาท (สองแสนเก้าหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ตำบลโคกโพธิ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหะหมัด สามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ แก้วทองประคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกโพธิ์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 293,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 293,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิวาขวัญ ดวงแก้วนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน